5.1.5 护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同 ， 只体现出因病施护 ， 而没有体现出因人施护和因需施护 ， 造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低 ， 找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护 ， 没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规 ， 缺乏创新 ， 造成一种疾病的护理记录基本上一致 ， 体现不出病种差异和个体差异 。
5.2 对策
5.2.1 增强护理人员法律意识 ， 提高护理质量 2002年9月1日起施行《医疗事故处理条例》等法规实施后 ， 对护理记录的内容及书写者均提出了严格要求 ， 迫切需要提高护士各方面的素质 ， 应鼓励护士参加各种形式的学习 ， 提高自己的水平 ， 要求护士在书写护理记录时一定要实事求是 ， 加强护士的法律知识学习 ， 帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的法律关系 ， 使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用 ， 树立起医疗纠纷重在防范的观念 。
5.2.2 规范管理 ， 切实做好护理记录 相对固定管床护士 ， 使每个患者都有自己固定的管床护士 ， 管床护士负责书写阶段性日常护理记录 ， 值班护士负责书写临时性护理记录 。
5.2.3 合理安排班次 保证管床护士与自己所管患者连续接触 ， 以全面系统地收集患者的资料 ， 总结性地记录护理记录 。
5.2.4 根据专科特点规范护理记录的书写程序 对每位患者的护理重点进行重点观察、重点护理、重点记录 ， 充分体现因人施护、因需施护的护理记录 。
5.2.5 加强业务学习 ， 提高护士自身素质 长期以来 ， 护理队伍层次高低不一 ， 知识结构不合理 ， 大多数以中专水平为主 ， 知识面较窄 ， 沟通交流障碍 ， 以至于不能满足患者及家属的健康需求 ， 所以 ， 护士进行继续再教育的学习尤为重要 ， 除了有丰富的专业基础知识外 ， 还必须掌握相关的人文学科知识 ， 提高自身素质 ， 为患者提供高质量的护理 。
5.2.6 加强护理记录书写的质控 质控人员要不定期检查 ， 以保证护理记录的书写质量 。
总之 ， 护理记录是整体护理工作的精髓 ， 最能体现护理工作质量及护理工作的价值 ， 必须认真记录 。
护士如何正确书写护理记录？ （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日 ， 另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况 ， 包括心理状态 ， 对病情的知晓程度 ， 根据观察到的护理问题的轻重缓急 ， 把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上 ， 包括心理状态分析及家属的配合情况 ， 同时还要记录入院宣教情况 。 记录完另起一行右首签全名 。
（2）护理病程记录中 ， 要避免反复多次记录雷同的护理问题 ， 而没有护理措施效果评价 。 要多体现护理手段 ， 而不是只执行医嘱 。
（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化 ， 并把健康宣教的内容能恰如其分的记录其中 。 另外 ， 要把护理查房 ， 护理病例讨论 ， 有关患者的护理内容准确记录 。
（4）护理记录单要前后呼应 ， 即前面有的护理问题 ， 其效果评价 ， 可能是短期的 ， 可能是长期的 ， 要根据情况进行交待其原因 。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合 ， 不能有出入 ， 以免引起法律纠纷 。
（6）初写护理病历 ， 护士长要统筹安排 ， 合理分工 ， 选择有经验的、高年资的护师书写 ， 护士长要做好指导 ， 保证病历质量 。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录 ， 普通患者根据情况记录 。 一级护理每天记录 ， 二级护理2～3天记录 ， 三级护理3～5天记录 。
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