三、危重患者护理记录单书写要求、内容及格式
（一）书写要求 1．记录内容真实、准确、完整 ， 使用医学术语 。 2．文字书写清晰、简练、无错别字 。 3．记录及时、不得涂改（发现记录错误时 ， 在错字上划双线并签名） 。 4．数字一律用阿拉伯数字书写 。 5．依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间） 。 6．时间的限制也就是必须在 6 小时内据实完成 。 危重患者护理记录应根据病情变化随时记录 ， 如果因抢 救未能及时记录 ， 应在本班次内或是处置完病人后马上完成 ， 不得超过 6 小时 。
（二） 书写的内容及格式 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准 确 ， 突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录 ， 而且要注明时间并 有签名 。
1．用蓝黑墨水笔填写眉栏各项 。
2．生命体征记录：详细记录生命体征 ， 记录时间应具体 ， 记录频次应根据患者病情变化而定 。
3．病情记录内容：患者或家属主诉（不适、感觉） ， 护理人员所观察到病情变化、临床表现、心理及行为 的改变以及实验室报告等 。 根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等 。 手术患者应重点 记录：麻醉方式、手术名称、患者返回病室状况、伤口情况、引流情况等 。 抢救记录应详细描述病情变化 经过 ， 准确记录抢救过程、时间及停止抢救时间 ， 要与病历一致 。 如不能及时完成记录 ， 应在抢救结束后 六小时内补全记录 。
（三） 记录的频次 首先 ， 应根据病情变化随时记录；其次 ， 应该按照医嘱要求的时限记录 ， 例如 ， 医嘱要求 2 小时测量血压 一次 ， 护士就应按医嘱要求 2 小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定 ， 可以适当的延长记录的间隔 时间 ， 没必要每 15～30 分钟记录一次 ， 但时间间隔也不可以过长 。 我们仍应该 15～30 分钟巡视病人一次 ， 或者是一直有特护在病人身边 ， 只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长 。
（四） 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整 ， 使用医学术语 。 其次 ， 记录应该及时、准确、客观、具体 。 语言描述、数据记 录等 ， 都应该非常准确 ， 而且应该是病人客观存在的 ， 而不是护士主观判断或推理出的结论 。 第三 ， 能反 映病情变化及处置情况 。 病人的病情变化我们能做到观察后及时记录 ， 而且针对病情变化和病人存在的问 题 ， 及时采取了有效的护理措施和医疗措施 ， 这些也应该及时地记录 。
护理记录怎么写阿？ 给你个模板 我是骨科的护士 我们的护理记录是这样写的患者 男 36岁 因摔伤致右腿膝部疼痛肿胀3+小时来院治疗 ， 来时神志清楚 ， 呼吸规则 ， 脉搏有力 ， 平车送入病房 ， 患肢远端血供可 ， 皮肤温暖 ， 感觉运动存在 ， 嘱患肢抬高 ， 制动 。 查体合作 ， 积极完善相关辅助检查 ， 已建立静脉通道 ， 行入院宣教
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