护理动态过程总结性少：
护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分 ， 但护理记录为阶段性护理记录 ， 总结性少 。 多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施 ， 这种护理记录不能完全体现护理动态过程 。
不能真正体现护理行为：
护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点 ， 多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容 ， 造成与医疗内容重复 ， 而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现 ， 护理记录不能真正体现护理行为 。 如：对腹腔穿刺的患者 ， 护理记录中护士所描述的术中顺利 ， 病情平稳 ， 就不应为护士记录 ， 因为护士并未参与手术 ， 而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象 。
护理记录不全：
部分护士随时记录的意识不强 ， 临时性护理记录不全 ， 护士只是机械地按照规定中频次记录 ， 对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记 ， 夜班护士出现此现象比较多 。 如1例上消化道出血患者 ， 在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁 ， 当班护士未做护理记录 ， 只口头交待给下一班的护士 ， 而在下一班患者突发呕血 ， 这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷 ， 很可能造成不必要的医疗纠纷 。 甚至次日补记 ， 不能表现出实事记录 。
护理记录连续性差：
我国大多数医院都存在护士缺编的现象 ， 护士忙于治疗 ， 顾不及对患者病情的观察和病历的书写 ， 所以护理记录少记甚至没记 ， 致使护理记录不完善 。 要体现出护理的连续性 ， 特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的 ， 下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果 ， 有时需要连续几个班次记录 。 而部分护士只遵照规定的护理频率记录 ， 没有按照具体的情况连续记录 。
没有体现因人施护和因病施护：
相同专科的护理记录内容大致相同 ， 只体现出因病施护 ， 而没有体现出因人施护和因需施护 ， 造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低 ， 找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护 ， 没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规 ， 缺乏创新 ， 造成一种疾病的护理记录基本上一致 ， 体现不出病种差异和个体差异 。
书写不规范：
字迹潦草 ， 简化字缩写字 ， 甚至涂改 ， 刀刮现象 ， 有的语法错误 ， 逻辑混乱 ， 应用非医学术语 ， 口语化表达 ， 随意性大 。 如心三联、双克、继观、神清 。
改进方法
加强法律知识学习
提高认识 ， 加强自我保护 ， 应定期组织学习机关法律 ， 法规知识 ， 树立法律意识 ， 使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据 ， 都代表一份法律责任 ， 从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识 ， 学会运用法律保护医院和医护人员自己 。
提高观察能力
护士长应结合患者的临床表现 ， 指导护士如何观察记录督促护士勤巡视 ， 不断深入病房 ， 通过观察 ， 询问收集资料 ， 加强护理记录的内涵 。
护理观察和具体的护理活动
以护理观察和具体的护理活动为记录重点 ， 护理工作是否尽职尽责 ， 除病人的主观感受和客观效果外 ， 在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确 ， 护理措施具体落实的程度 。 因此 ， 以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则 ， 而且记录也更为简洁、完整、重点突出 。
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