二 肠梗阻分类 绞窄性肠梗阻临床诊治分析
……
【摘要】
目的 经过分析我院16年来所治疗的8例绞窄性肠梗阻病例，找出绞窄性肠梗阻区别于单纯性肠梗阻的一些特征，以供临床参考 。方法 统计我院自1987～2003年4月所治疗的肠梗阻与绞窄性肠梗阻病例，进行分析 。结果 在8例病例中对临床症状、体征及辅助检查统计分析，绞窄性肠梗阻与普通肠梗阻有明显区别 。结论 绞窄性肠梗阻有区别于单纯性肠梗阻的一些特征，在临床工作中应予注意 。
关键词 绞窄性肠梗阻 单纯性肠梗阻 特征
我院自1987年至今共收治247例肠梗阻病人，其中8例为绞窄性肠梗阻 。8例肠梗阻中有粘连性肠梗阻、肠扭转引起的绞窄性肠梗阻，病例统计中未将腹股沟斜疝引起的绞窄性肠梗阻作统计，笔者认为该型绞窄性肠梗阻与其它型的绞窄性肠梗阻相比，症状比较独特、直观，比较易于发现，故未作统计 。现将此8例绞窄性肠梗阻分析如下 。
1 临床资料
8例绞窄性肠梗阻病人中有5例为粘连性肠梗阻引起，3例为肠扭转引起，在我院247例肠梗阻病人中的发生率为3.24%，男女比例为7∶1，年龄分布:老年与青壮年各为4例;发病原因:粘连性肠梗阻5例;肠扭转3例 。症状:腹痛6例，停止排气排便8例，呕吐6例，休克症状3例，腹部手术史3例;疼痛部位:中上腹5例，中下腹3例;体征:腹膜刺激征阳性4例，移动性浊音阳性1例，肠鸣3例及气过水声6例;资料显示绞窄性肠梗阻病例中腹膜刺激征及气过水声较普通肠梗阻明显 。辅助检查:白细胞升高6例，腹透有阳性发现8例;与一般肠梗阻比较，绞窄性肠梗阻血常规白细胞升高较明显 。治疗:8例病人均手术，其中3例行肠切除术，有2例术后出现短肠综合征;根据治疗结果绞窄性肠梗阻病情较重，一旦肠坏死将行肠切除手术，这将引起术后营养不良，影响生活质量 。
2 结果
绞窄性肠梗阻在肠梗阻的病例较少，仅占3.24%（虽然未将腹股沟嵌顿疝、肠套叠计入）;男性占78.5%;青壮年与老年各占50%;其中粘连性肠梗阻占62.5%;肠扭转占37.5% 。从症状上分析:腹痛出现率为75%，停止排气 排便出现率为100%，呕吐出现率为75%，休克症状出现率为37.5%，有37.5%的病人有腹部手术史，上腹部疼痛出现率为62.5%，下腹部为37.5% 。肠梗阻的典型症状腹痛、停止排气排便、呕吐及手术史与单纯性肠梗阻无明显区别，休克症状出现率较单纯性肠梗阻比例明显提高，而疼痛部位主要集中于上腹部 。从体征上分析:腹膜刺激征出现率为50%，较单纯性肠梗阻高;而移动性浊音阳性率仅为12.5%，与单纯性肠梗阻无差别;肠鸣和气过水声的出现率较高为75%，但较单纯性肠梗阻差异无显著性 。从辅助检查分析:白细胞升高的出现率为75%，高于单纯性肠梗阻;而腹透阳性率为100%，但与单纯性肠梗阻无差别，因为腹透阳性是肠梗阻的诊断指标之一 。其余的生化检查未进行统计 。手术中肠坏死的出现率为37.5%，而短肠综合征的出现率为25% 。根据这个数字肠坏死的比例是非常高的，而大面积的肠坏死机率也是非常高的，在临床上应特别给予重视 。
3 讨论
肠梗阻是不同原因引起的一组临床症候群，它的特点是肠内容物不能顺利通过肠道，从而引起一系列病理生理变化和临床症状，是外科常见的急腹症之一，在农村基层单位它的就诊率可能仅次于阑尾炎;在一般综合医院中，它与阑尾炎、胆囊炎、溃疡病穿孔并称常见的四大外科急腹症 。肠梗阻诊断有时比较困难，病情发展较快，在外科临床中具有特殊的重要性 。肠梗阻以机械性肠梗阻最多见 。根据国内文献资料，粘连性肠梗阻居首位，其次为肠套叠、肠扭转、炎性狭窄、肿瘤、嵌顿疝等，其他较少见 。
根据是否同时合并有肠管血液循环障碍，肠梗阻可以分为单纯性和缺血性两种 。如在梗阻的同时不伴有血液循环障碍称单纯性肠梗阻，肠腔堵塞、肠壁病变引起的狭窄或肿瘤压迫等一般都属于单纯性肠梗阻 。嵌顿疝、肠套叠、肠扭转往往合并有血管受压，皆属于绞窄性肠梗阻 。粘连性肠梗阻则根据系膜血管有无受压，可能是单纯性的，也可能是绞窄性的 。单纯性和绞窄性的鉴别在临床治疗上有重要意义，因为绞窄性肠梗阻如不及时解除，可以很快导致肠壁坏死和穿孔，以致发生严重的腹腔感染和全身中毒，死亡率相当高 。在绞窄性肠梗阻之中，嵌顿疝、肠套叠特点比较鲜明，比较容易鉴别，这次讨论没有对这两类病人进行统计 。而对粘连性肠梗阻、肠扭转进行了统计 。
肠梗阻由于病因、部位、类型的不同而有不同的临床表现，但都有一个共同的特征，即肠内容物不能顺利通过肠腔 ［1］。在这个基础上，各种类型的肠梗阻有着共同的临床表现，即腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便 。而肠梗阻的物诊所见:单纯性肠梗阻早期看不出全身变化 。晚期有脱水表现，全身虚弱无力，眼窝、两颊内陷，唇舌干燥，皮肤弹性消失 。严重缺水或绞窄性肠梗阻可有休克表现 。腹部:一般有不同程度的腹胀，可见肠型和蠕动波 。单纯性肠梗阻时腹壁柔软，按到膨胀肠袢时可有轻压痛，膨胀肠袢内含有气体和液体，量多时可听到振水音 。绞窄性肠梗阻可有局限性压痛及腹膜刺激征，有时可触及绞窄的肠袢，叩诊腹部多处呈鼓音，腹腔可有渗液，出现移动性浊音;肠鸣音亢进，量和强度均有增强，尤其在绞痛发作时明显，常可听到气过水声，肠腔高度膨胀时可听到高调肠鸣音 。化验室检查:单纯性肠梗阻早期变化不明显 。晚期由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白、红细胞压积都有增高，尿比重也增高，血K + 、Na + 、Cl - 早期看不出变化，以后由于体内自身代谢的调节，脂肪氧化后可产生水以代偿细胞外液的减少，血内各种电解质浓度逐渐降低 。有代谢性酸中毒时，则显示出血pH及CO 2 -CP下降 。绞窄性肠梗阻时:早期即有白细胞计数增高，中性粒细胞也增多并有核左移现象 。
肠梗阻是一种严重的消化道外科疾病，而绞窄性肠梗阻则是这种外科疾病中最重的一种类型，在临床工作中，绞窄性肠梗阻一旦误诊，将产生十分严重的后果，腹腔中的肠管坏死后将被切除，而病人术后的生活质量极差 。如果切除的范围较大，病人术后将会出现短肠综合征，食物吸收困难，严重的营养不良，病人逐渐衰竭，最后死亡 。所以在早期能够明确诊断出绞窄性肠梗阻，挽救濒死的肠管，将可明显改善病人术后的生存质量 。
单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别：两者的鉴别是非常重要的，因为两者在预后和处理方式上有所不同，绞窄性肠梗阻肠管存在着血运障碍，随时有发生坏死和腹膜炎的可能，在治疗上更带有迫切性 。但两者的鉴别有时有一定困难，但有以下表现时应考虑有绞窄性肠梗阻的可能：
（1）腹痛发作急骤，剧烈，呈持续性伴阵发性加重;
（2）呕吐出现较早且频繁发作;
（3）早期出现全身性变化，如脉搏增快，体温上升，白细胞计数增高，或早期即有休克倾向;
（4）有腹膜刺激征或有固定局部压痛和反跳痛;
（5）腹部有局部隆起或可触及孤立胀大的肠袢;
（6）呕吐物为血性或肛门排出血性液体;
（7）腹腔有积液，穿刺为血性液体;
（8）摄X线 腹部平片显示孤立胀大的肠袢，位置固定不随时间而改变，或肠间隙增宽显示有腹腔积液;
（9）经积极的非手术治疗而症状无明显改善;
（10）1h后腹腔内肌酸激酶即开始增高 。
根据症状分析：
（1）病人有腹部手术史且上腹部疼痛较明显，休克症状出现，应高度怀疑有绞窄性肠梗阻的可能，因为上腹部术后一旦出现粘连性肠梗阻，粘连带在上腹部，容易出现高位小肠系膜绞窄，一旦绞窄发生，则可能造成大面积小肠缺血、坏死;如果诊断延误，将造成大面积坏死小肠切除，出现术后短肠综合征 。
（2）老年患者出现绞窄性肠梗阻的比例较高，应特别引起注意，如果病人为老年患者又有以上症状，应立即进行剖腹探查 。李传海等 ［2］ 统计老年绞窄性肠梗阻149例后认为，老年绞窄性肠梗阻是老年外科常见的急腹症之一，其临床特点是病情发展快，易发生多器官功能衰竭，即使及时有效的抢救治疗，其病死率仍较高 。
【二 肠梗阻分类 绞窄性肠梗阻临床诊治分析】高连法等 ［3］ 统计91例绞窄性肠梗阻后认为，对于肠梗阻病人从临床症状和体征观察中出现以下情况者，极有肠管绞窄的可能：
（1）腹痛由原先的阵发性转为持续性伴阵发性加剧，或在原有持续性腹痛基础上出现阵发性加剧;
（2）呕吐频繁或胃肠减压不能缓解和减轻症状及体征;
（3）出现不对称腹胀;
（4）肠型局限或有固定触痛肠袢;
（5）出现腹膜炎体征;
（6）肠鸣音由高亢转为低调弱音甚至消失;
（7）腹穿抽得混浊或血性渗出液（对此点一般不作常规） 。
另外，我们对单纯性肠梗阻病人经正规保守治疗48h不缓解时，也主张早期手术，因为此类病人往往有束带之类机械因素存在，继续保守治疗有肠绞窄可能，即使保守成功，以后复发机会仍多 。从体征分析:腹膜刺激征出现率较高，而且腹膜刺激征的出现本身就是剖腹探查的指征;其次本组病人中有1例腹穿阳性，在临床工作中应重视对高度怀疑绞窄性肠梗阻病人进行腹穿检查，以免遗漏 。从辅助检查分析:绞窄性肠梗阻病人白细胞计数升高较单纯性肠梗阻病人明显 。实验室检查 ［3］ ：单纯性肠梗阻时血常规一般接近正常，当血WBC≥15.0×10 9 /L、中性>0.8时，要考虑肠绞窄可能 。12例血WBC≥15.0×10 9 /L，手术检查发现8例肠管已绞窄 。
X线检查：
在腹部透视或平片上出现下列情况者，常提示梗阻肠管有绞窄可能：
（1）假肿瘤征;
（2）小跨度蜷曲肠袢;
（3）肠管显著扩大，起病48h后，小肠肠管直径≥6cm，结肠直径≥10cm;
（4）扩张的小肠内出现低扁长液平面;
（5）孤立肠袢;
（6）空回肠位置改变;
（7）平行的肠壁阴影 。
……
（二）按肠壁血供情况分为两类
1.单纯性肠梗阻
仅有肠腔阻塞而无肠壁血供障碍，称为单纯性肠梗阻 。多见于肠腔内堵塞或肠外肿块压迫所致的肠梗阻 。
2.绞窄性肠梗阻
在肠腔阻塞时，肠壁因血管被绞窄而引起缺血坏死，称为绞窄性肠梗阻 。多因扭转、肠套叠、嵌顿症、肠粘连所引起者 。
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