上消化道出血的临床表现，上消化道出血的紧急处置

序言
消化道出血主要表现为呕血、便血，大量消化道出血常伴有低血容量。出血量达到1000ml或血容量的20%即危及生命，是临床上常见的严重消化系统急症。

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根据屈氏韧带分为上、下消化道,的说法，上消化道主要指胃、食管和十二指肠的出血，胰腺和胆道的出血，以及胃肠吻合后的空肠出血。
病因
上消化道最长的病因是消化性溃疡、食管静脉曲张、急性胃粘膜病变和胃癌。

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临床表现
呕血：急性上消化道大出血常表现为呕血，多为胃内容物呈褐色。出血速度快，量大，常呈暗红色或鲜红色，也可能有血块。所有上消化道出血都有黑便，即柏油样大便。
由于周围循环衰竭：,大出血，有效循环血量减少，导致外周循环衰竭，表现为头晕、乏力、心悸、晕厥、四肢冰冷、面色苍白、脉搏和血压下降，休克后四肢冰冷、烦躁、精神萎靡、气短。
贫血：大出血易导致出血性贫血，慢性失血是贫血的主要原因，如头晕、乏力、心悸等。
发热：主要是由于外周微循环障碍引起的血容量减少、贫血、血液中蛋白质的分解和吸收所致。
氮质血症：消化道出血导致肠道吸收大量血液蛋白的消化产物，进而导致尿素氮升高，而尿素氮升高是由于肾血流量减少所致。
辅助检查
1.实验室检查
(1)潜血试验：强阳性大便或呕吐物潜血试验是诊断消化道出血重要依据。
(2)血常规检查：急性患者有不同程度的HB降低，表现为阳性细胞色素减退性贫血；门静脉高压症合并脾功能亢进的患者，贫血加重，白细胞和血小板进一步减少。慢性失血多为小细胞色素减退性贫血和缺铁性贫血。
(3)尿素氮检查：上消化道大出血数小时开始上升，24-48小时达到高峰，3-4天恢复正常，可能引起肠源性氮质血症。

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2.急诊内镜检查
急诊内镜已被列为急性上消化道出血的首选。急诊内镜检查安全可靠，其并发症与常规内镜检查无差异。如果条件允许，显微镜检查越早越好，这样可以提高诊断的正确率。
出血征象判断
（1）失血量的评估
成人每日消化道出血5-10毫升大便隐血试验阳性；
出血在50-100毫升时可出现黑便；
胃积血250-300毫升引起的呕血；
出血量达到1000毫升暗红色血便。
（2）活动性出血的判断
1.反复呕血或黑便稀薄，次数增多；呕血变成鲜红色，黑便呈暗红色，伴有高局部肠鸣音。
2.外周循环衰竭，补充血容量后无明显改善或改善后加重；快速补充血容量后，中心静脉压仍有波动或稍稳定后下降。
3.血红蛋白、红细胞和血细胞比容持续下降，而网织红细胞持续增加。
4.补液和尿量充足，但尿素氮持续或再次升高。
5.在内窥镜检查下，患者出现了血喷溅或出血。
【上消化道出血的临床表现，上消化道出血的紧急处置】病情程度及预后分级
根据年龄、并发症、失血量等指标，急性消化道出血可分为轻度、中度和重度。
ps://p6-tt.byteimg.com/origin/pgc-image/004cd575d79045148eef05eb40b5cfe9.png?from=pc">处理措施
（一）处理原则
判断出血征象和监测生命体征，评估出血量和活动性出血，病情的严重程度和预后。
积极补充血容量及止血治疗，预防并发症发生。
进行病因治疗，对症支持治疗。

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（二）处理措施
1.现场及运送患者途中，密切观察血压、脉搏、呼吸及神志。
2.卧床休息和监测生命体征，有一点很重要，呕血的患者一定要注意头偏向一侧或者侧卧，以防呕血时导致窒息。大量出血的急性期要禁止饮食，少量出血时可以选择进食或者温良的全流食。
3.吸氧，保持安静，对烦躁不安者可给予镇静剂（肝病患者慎用）。
4.建立静脉通道，静脉输注生理盐水、葡萄糖盐水等。可用全血、血浆或生理盐水等迅速补充容量。输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。一般认为输血的指征有：烦渴、冷汗、休克者；收缩压低于12千帕（90毫米汞柱），脉率在120次/分钟以上者；血红蛋白在70克/升以下且继续出血者。
肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者不宜用右旋糖酐类及不宜过多使用库血，亦不宜输液（输血）过多、过快，以免诱发肝性脑病和再出血。
5.对于反复呕吐者应放入鼻胃管或三腔二囊管压迫止血。
食管胃底静脉曲张破裂出血者，应禁食两三天。其他呕血者禁食4小时，如无呕血或单纯黑便者，可进食温凉流质，逐步过渡到半流质饮食。
内镜检查和内镜镜下止血。内镜检查是明确消化道出血病灶的关键检查，应在出血后24-48小时内行急诊胃镜检查，前提为生命体征平稳。内镜下有一些止血的方法，包括喷洒止血药物、热凝固止血，还可以放置血管钳去钳夹出血的血管断端。
药物止血。药物止血包括抑酸的药物和止血的药物。
（1）去甲肾上腺素：8毫克加入100毫升水中分次口服，或经过鼻胃管注入。
（2）根据出血性质选用云南白药、维生素K、安络血、凝血酶、6-氨基乙酸、抗血纤溶芳酸、酚磺乙胺等。
（3）垂体后叶素：20～40单位加入10%葡萄糖液500毫升，静脉滴注（高血压病、动脉硬化、心力衰竭、肺源性心脏病、妊娠期患者禁用）。近年来采用生长抑素，可使血流减少及门脉压降低，但不伴有全身血流动力学改变。
（4）抑酸剂的应用：可选用H2-受体拮抗剂或质子泵抑制剂奥美拉唑，对控制消化性溃疡出血有效。
急性上消化道出血的处置流程