草丁图书馆

  1. 首页 > 生活百科 > >

学习知识|主诉怎么写，主诉陈述格式

小知识


简述什么是主诉及主诉的书写要求 主诉，医学和心理学用语 。 是病人（来访者）自述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容 。
主诉是住院病历中第一项内容，好的主诉需精炼准确；尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则 。
书写要求
【学习知识|主诉怎么写，主诉陈述格式】主诉要精练准确：症状不能太多，不要超过20个字 。 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因 。 如：“发热、腹泻已2天” 。 “已”是可以去掉的修饰词 。

病历中的主诉包括什么内容? “主诉”就是病人的主要诉说 。
一般病人看病时，医生首先要问怎么不舒服？有什么症状及原因 。 医生会把病人说的主要内容规划起来，称之为“主诉” 。
比如：李某某，男，62岁，邓州市二运公司职工，驻邓州市东城区陈湾村，2004/3/2就诊 。
主诉：二十岁左右，在部队当兵时，训练中曾摔伤过，落下腰疼的根，近两年加重，腰疼得直不起来 。 其弟弟在空军某医院工作，曾在该院就诊，专家说除手术外没有办法治愈 。
应该清楚了吧 。
祝你快乐 。
这个主诉怎么写 主诉是病人这次就医的直接原因，他觉得最不舒服的症状 。 一般用病人自己的话来记录 。 不超过30字 。
现病史是病人从发病到现在的经过，症状变化过程，主要是和这次发病相关的
请问一下，这个病案的主诉怎么写 主诉：心慌（可以加发作性）--天或几小时，心悸一般形容心律慢时有早搏，心慌则一般形容心率快时患者的症状 。
主诉都是症状学描述，在诊断学开始的症状学有具体各个系统的描述，除非像“查体发现先天性心脏病”之类的描述
主诉是什么 主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多 。 但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下：
主诉要精练准确
症状不能太多，不要超过20个字 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因 。 如：“发热、腹泻已2天” 。 “已”是可以去掉的修饰词 。
书写时间的数字要统一选用阿拉伯式
统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求 。 不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用 。
词语要规范严谨尽量用医学术语
主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出 。 如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难” 。 病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等 。 主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感” 。 都是符合病人原意的医学术语 。
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写
不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写 。 如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写 。 如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作 。 高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写： 高热、咳嗽3天 。 发作性心前区疼痛4年，加重3天 。
要能反映出第一诊断的疾病特点
有专家说，好的主诉应能导致第一诊断 。 依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述 。 对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉 。 不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写 。 如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天” 。 亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状 。 该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉 。 有的主诉过于简短，如“发热2天” 。 发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等 。

推荐阅读


上一篇：学习知识|朵怎么写，朵字的各种写法

下一篇：学习知识|发展规划怎么写，简短个人发展计划