草丁图书馆

  1. 首页 > 生活百科 > >

健康知识|病历怎么写，门诊病历书写简写( 二 )

小知识


辅 助 检 查
BLOOD RT：WBC：12.1×10*9/L， HGB:118g/L ,RBC:5.25×10*12/L ,PLT:3×10*9/L 。
初步诊断：
血小板减少查因
完整病例怎么写 门诊病历

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写 。 病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写 。 X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写 。

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名

”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名） 。 其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史， 婚姻、月经、生育史， 家族史等

。 ②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征 。 ③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出， 尽量避免用“待查”、“待诊“等字样 。 ④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法， 进一步检查的项目， 生活注意事项， 休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等

。

（3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重， 对上次的阳性发现应重复检查， 并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查 。 三次不能确诊的患者， 接诊医师应请上级医师诊视 。 与上次不同的疾病， 一律按初诊病人书写门诊病历 。

（4）每次就诊均应填写就诊日期， 急诊病员应加填具体时间 。

（5）请求其他科会诊时， 应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚， 并由本院高年资医师签名

。

（6）被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见 。

（7）门诊病人需要住院检查和治疗时， 由医师填写住院证 。

（8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要 。

（9）法定传染病应注明疫情报告情况 。
病历范文???? 【健康知识|病历怎么写，门诊病历书写简写】病历书写

1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等 。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目 。
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目 。
扩展资料：
1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 。
2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范 。
3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 。
4、病历书写应当使用中文， 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 。

5、病历书写应规范使用医学术语， 文字工整， 字迹清晰， 表述准确， 语句通顺， 标点正确 。

6、 病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间， 修改人签名 。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 。
参考资料来源：



病例如何写 写病例要注意以下方面：

1. 要客观真实

首先， 客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实 。 实际临床上遇到的患者， 他们描述症状使用的日常白话， 一来并非标准的医学语言， 二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义 。

推荐阅读


上一篇：健康知识|肚子难受怎么办，孩子肚子难受想吐怎么办

下一篇：健康知识|肿瘤怎么治疗，四种癌已经不是癌了