被收养人：姓名：性别：年龄：籍贯：
根据中华人民共和国收养法的规定 ， 经收养人和送养人协商一致 ， 达成以下协议：
1.收养原因：
2.送养原因：
3.收养人的权利和义务：
4.送养人的权利和义务：
5.其他事项：
收养人：
送养人：
见证人：
协议订立时间：年月日
协议订立地点：
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